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Présentation : Patiente âgée de 34 ans, taille de soutien-gorge 85B, ayant eu un enfant, désirant une augmentation mammaire importante. A l'examen, les seins sont petits, présentent une légère ptose avec une bonne épaisseur glandulaire. Il existe une petite asymétrie pré-opératoire : l'aréole du sein gauche est  plus basse de 1cm que l'aréole droite.

Le choix du volume de l'implant est évalué par simulation avec utilisation de prothèses d'essai dans le soutien gorge et par des photographies de modèles choisies par la patiente. Augmentation mammaire par prothèses en gel de silicone, rondes, profil haut, 400gr, rétro-glandulaire, pré-musculaire, par voie péri-aréolaire inférieure. Pendant 1mois 1/2, il est recommandé à la patiente de porter jour et nuit un soutien gorge sans armature. Un mois après l'opération, des massages des seins sont réalisés par la patiente et elle invitée à dormir sur le ventre.

Résultat après 3 mois (Soutien gorge 85D).

Discussion :

• caractéristiques de l'anatomie de la patiente:
  • il existe une légère asymétrie mammaire au niveau de la position des aréoles, mais jugée trop minime pour la corriger par des cicatrices supplémentaires?
  • la distance entre le creux sus-sternal et l'aréole est de 18,5cmà droite et 19cm à gauche avec des aréoles un peu basses par rapport aux seins : il conviendra de bien positionner les prothèses dans la partie inférieure du sein, mais sans modifier le sillon sous-mammaire.
  • le diamètre de l'aréole est de 4,5 cm. Une incision sous-mammaire aurait aussi été théoriquement possible ainsi qu'une incision axillaire. Finalement, la patiente désirait un abord par l'aréole.
  • épaisseur de la glande et des tissus sous-cutanés dans la partie supérieure des seins mesurée à au moins 2cm par la technique du pli cutané, ce qui autorise un emplacement rétro-glandulaire, pré-musculaire. Néanmoins, un emplacement rétro-musculaire aurait été possible mais n'aurait pas apporté de bénéfices quant au camouflage du pôle supérieur de l'implant dans ce cas, avec en revanche augmentation des douleurs post-opératoires et risque imprévisible de mobilité inesthétique du sein lors des contractions du muscle grand pectoral.
• choix de l'implant:
  • Rond ou anatomique? :le sein présente un joli galbe, il n y a donc pas d'intérêt à mettre un implant anatomique surtout pour un petit volume. Dans ce cas, il a donc été choisi un implant rond.
  • Profil haut ou profil bas? : le choix s'est porté vers une prothèse à profil haut, adapté à la base du sein et selon le choix de la patiente qui désirait l'augmentation la plus importante possible tout en restant naturel.
  • volume de l'implant : choisi par la patiente en fonction de son anatomie.
• consignes post-opératoires : elles varient parfois d'un chirurgien à un autre mais elles sont très importantes à respecter. Un soutien gorge est le plus souvent prescrit pendant 1mois 1/2, il permet de maintenir les prothèses en bonne position. Les massages quotidiens pendant au moins 1 an avec décubitus ventral pendant le sommeil (à partir de 1 mois) préviennent le risque de contracture capsulaire (coque) et permettent ainsi d'avoir des seins de consistance naturelle.

Conclusion : Dans le cas particulier de cette patiente qui voulait une augmentation importante, il a été choisi la prothèse la plus adaptée afin d'obtenir le résultat le plus naturel possible. Le choix de la prothèse et de la technique d'implantation font entrer en jeux de nombreux paramètres tels que : désir de la patiente, anatomie de la patiente, caractéristiques des implants actuels, rapport bénéfices/risques, mais aussi habitudes du chirurgien. Pour une patiente donnée avec une demande donnée, il existe souvent plusieurs solutions possibles qui peuvent aboutir à des résultats équivalents mais avec des niveaux de risques parfois différents. Quoiqu'il en soit, malgré un plan pré-défini avant l'intervention, le chirurgien peut être amené en cours d'intervention à changer de stratégie, s'il le juge nécessaire, tout en respectant au plus près le choix de sa patiente, et ce afin d'obtenir le meilleur résultat possible.

Vous avez une question à poser ou une remarque à faire concernant ce cas clinique ? karimmamlouk@aol.com