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Présentation : Patiente étudiante, sportive, âgée de 21ans, 1m70, 55 kgs, taille de soutien-gorge 80A, désirant une augmentation mammaire importante mais naturelle, sans cicatrices sur les seins. A l'examen, les seins sont petits avec une épaisseur glandulaire correcte, la circonférence du thorax sous les seins est de 70cm, la base des seins est de 11cm, la distance entre le creux sus-sternal et l'aréole est de 16cm, le diamètre des aréoles est de 3,5 cm, il existe un thorax en entonnoir ou Pectus excavatum (creux au niveau du sternum).

Le choix du volume de l'implant est évalué par simulation avec utilisation de prothèses d'essai dans le soutien gorge et par des photographies de modèles choisies par la patiente. Augmentation mammaire par prothèses en gel de silicone, rondes, profil haut, 220gr, rétro-glandulaire, pré-musculaire, par voie axillaire. Pendant 1mois 1/2, il est recommandé à la patiente de porter jour et nuit un soutien gorge sans armature et une bande de contention. Des massages des seins sont réalisés par la patiente dés le lendemain de l'opération et elle invitée à dormir sur le ventre après un mois. Soins des cicatrices au niveau des aisselles tous les jours après la douche.

Résultat après 6 mois (Soutien gorge 85C).

Discussion :

• caractéristiques de l'anatomie de la patiente:
  • circonférence du thorax=70cm et base des sein=11cm avec un thorax en entonnoir : le choix du volume des prothèses est limité par les faibles proportions anatomiques contrastant avec la demande d'augmentation importante, ce qui doit bien être expliqué afin de ne pas être déçue par le volume.
  • thorax en entonnoir ou pectus excavatum
  • la distance entre l'aréole et le sillon sous-mammaire est courte (3.5cm): il est donc nécessaire de désinsérer le sillon et d'en créer un autre un peu plus bas. La conservation du sillon initial aurait abouti à un résultat peu naturel voire inesthétique avec bombement du pôle supérieur du sein et avec des aréoles "regardant vers le bas".
  • la distance entre le creux sus-sternal et l'aréole est de 16cm avec des aréoles bien centrées par rapport aux seins : il n'y a donc pas lieu d'envisager de gestes de reposition aréolaire.
  • le diamètre de l'aréole est de 3.5cm, ce qui autorise une voie d'abord aréolaire d'autant plus que le volume de la prothèse n'est pas très élevé. Une incision sous-mammaire aurait aussi été théoriquement possible mais pas toujours facile à camoufler lorsqu'il n'existe pas de sillon sous-mammaire bien marqué ou une légère ptose, et toujours difficile à bien positionner surtout lorsqu'on abaisse la position du sillon sous-mammaire. Finalement, la patiente désirant une intervention sans cicatrices mammaires, il a été réalisé une implantation par l'aisselle.
  • épaisseur de la glande et des tissus sous-cutanés dans la partie supérieure des seins mesurée à au moins 2cm par la technique du pli cutané, ce qui autorise un emplacement rétro-glandulaire, pré-musculaire pour une prothèse inférieure à 400cc. Néanmoins, un emplacement rétro-musculaire aurait été possible mais n'aurait pas apporté de bénéfices quant au camouflage du pôle supérieur de l'implant dans ce cas, avec en revanche augmentation des douleurs post-opératoires et risque imprévisible de mobilité inesthétique du sein lors des contractions du muscle grand pectoral.
• choix de l'implant:
  • Rond ou anatomique? : il aurait été possible d'utiliser un implant anatomique, mais pour un volume inférieur à 250cc le résultat esthétique n'aurait pas forcement été meilleur; en revanche la mise en place d'un implant anatomique, bien que possible par voie axillaire, est un peu plus délicate et augmente le risque de malposition initiale et de rotation secondaire. Dans ce cas, il a donc été choisi un implant rond.
  • Profil haut ou profil bas? : le choix s'est porté vers une prothèse à profil haut. L'augmentation aurait pu être encore plus importante mais avec un aspect beaucoup moins naturel avec des prothèses à profil ultra-haut (seins en forme d'obus) ou à profil bas (seins plats avec risque de synmastie; c'est à dire disparition du sillon entre les seins avec contact entre les prothèses, risque d'autant plus majoré qu'il existe une malformation thoracique à type de thorax en entonnoir)
  • volume de l'implant : dans ce cas, le choix du volume se trouve en quelque sorte dicté par les caractéristiques anatomiques de la patiente.
• consignes post-opératoires : elles varient parfois d'un chirurgien à un autre mais elles sont très importantes à respecter. Un soutien gorge est le plus souvent prescrit pendant 1mois 1/2, il permet de maintenir les prothèses en bonne position. L'utilisation d'une bande de contention que l'on met au-dessus des seins est prescrite au cas par cas; elle prévient le risque d'ascension des prothèses vers l'aisselle surtout lorsqu'il s'agit d'une implantation axillaire car la loge est un peu plus grande vers le haut. Les massages quotidiens pendant au moins 1 an avec décubitus ventral pendant le sommeil (à partir de 1 mois) préviennent le risque de contracture capsulaire (coque) et permettent ainsi d'avoir des seins de consistance naturelle. Un des avantages de la voie axillaire est de permettre de commencer les massages des seins dés le lendemain de l'opération sans avoir à attendre la cicatrisation de la voie d'abord.

Conclusion : Dans le cas particulier de cette patiente qui voulait une augmentation importante, il a été choisi la prothèse la plus adaptée afin d'obtenir le résultat le plus naturel possible. Le choix de la prothèse et de la technique d'implantation font entrer en jeux de nombreux paramètres tels que : désir de la patiente, anatomie de la patiente, caractéristiques des implants actuels, rapport bénéfices/risques, mais aussi habitudes du chirurgien. Pour une patiente donnée avec une demande donnée, il existe souvent plusieurs solutions possibles qui peuvent aboutir à des résultats équivalents mais avec des niveaux de risques parfois différents. Quoiqu'il en soit, malgré un plan pré-défini avant l'intervention, le chirurgien peut être amené en cours d'intervention à changer de stratégie, s'il le juge nécessaire, tout en respectant au plus près le choix de sa patiente, et ce afin d'obtenir le meilleur résultat possible.

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